Meldingsformulier - Stichting Klokkenluiders Verstandelijk Gehandicapten

Velden met * altijd invullen.

Naam *

Uw naam?

Geboortedatum

Uw geboortedatum?

Adres

Uw adres?

Postcode

Uw postcode?

Woonplaats

Uw woonplaats?

Emailadres

Uw e-mail adres?

Telefoon

Uw telefoonnummer?

Ik wil anoniem blijven *

JaNee

Uw keuze?

Naam instelling

Naam instelling?

Plaats instelling

Plaats instelling?

Periode: verblijf in instelling sinds

1 jaar of kortertussen 1 en 3 jaar3 jaar en langer

Periode: sinds ?

Woont/woonde in

InstellingAndere woonvorm

Uw woonvorm?

Zorgzwaartepakket

1234567

Uw zorgzwaartepakket

Extreme zorgzwaarte

JaNee

Extreme zorgzwaarte?

Bent u

Cliënt/patiënt
Familielid
Budgethouder
Wettelijk vertegenwoordiger
Bewindvoerder
Curator
Mentor
Medewerker van een zorginstelling
Ex-medewerker van een zorginstelling
Zorgaanbieder/zorgverlener
Niet van toepassing
Anders, namelijk:

Uw keuze?

Invalid Input

Indien u geen curator, bewindvoerder of mentor bent, wie vervult deze functie dan?

Mentor

FamilieInstellingAnders

De mentor?

Bewindvoerder

FamilieInstellingAnders

De bewindvoerder?

Curatele

FamilieInstellingAnders

Onder curatele van

Mag de Stichting Klokkenluiders
contact met u opnemen

JaNee

Uw keuze?

Klacht heeft betrekking op
(meerdere antwoorden mogelijk)

Onvoldoende zorg c.q. niet uitvoeren van zzp
Kwaliteit van zorg onder de maat
Vermoeden van fraude
Vermoeden oneigenlijk gebruik van zorggelden
Bejegening/intimidatie
Onterecht ophogen van indicaties
Onjuiste indicatie
Inzet van niet gekwalificeerd personeel
Niet, onjuist of onvoldoende inzetten van AWBZ-middelen
Geen of onvoldoende controle op zorgkwaliteit door IGZ
Geen of onvoldoende controle op besteding van zorggelden door zorgkantoor
Weigering van management om te luisteren of te overleggen
Het niet naleven van de medezeggenschapsregels
In rekening brengen van niet geleverde zorg
Onbevredigende wijze van klachtenafhandeling
Mishandeling
Seksueel misbruik
Schending privacy
Gesjoemel met bewindvoering
Anders, namelijk:

Uw keuze?

Invalid Input

Duur van de klacht

enkele maanden
1 jaar
meer dan 1 jaar
meer dan twee jaar
het speelde zich een aantal jaren geleden af

Duur van de klacht?

Welke actie heeft u zelf ondernomen?
(meerdere antwoorden mogelijk)

Klacht ingediend bij de zorgaanbieder/zorgverlener
Klacht ingediend bij het zorgkantoor
Aangifte gedaan bij de politie
Aangifte gedaan bij de FIOD
Aangifte gedaan bij de NZa
Melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg ingediend,
Zorgkantoor geraadpleegd
Zorgverzekeraar geraadpleegd
Schriftelijke informatie verzameld (over melding/aangifte/klacht/emailwisseling)
Niets
Anders, namelijk:

Uw keuze?

Licht uw antwoord toe a.u.b.

Invalid Input

Wie zijn er volgens u bij betrokken?
(meerdere antwoorden mogelijk)

Cliënt / patiënt
Familielid
Budgethouder
(Wettelijk) vertegenwoordiger
Indicatieorgaan (bijvoorbeeld CIZ)
Zorgaanbieder/zorgverlener (naam^#)
Zorgkantoor (naam^#)
Zorgverzekeraar (naam^#)
Bemiddelingsbureau (naam^#)
Gemeente (naam^#)

Uw keuze?

Invalid Input

Gaat uw melding over

Persoonsgebonden budget
Zorg in natura
Combinatie van persoonsgebonden budget en zorg in natura
Ik weet het niet
Anders, namelijk:

Uw keuze?

Invalid Input

Gaat het om
(meerdere antwoorden mogelijk)

Zorg in een instelling
Zorg in een klein wooninitiatief
Zorg voor ondersteuning bij zelfstandig wonen (thuiszorg)
Behandeling
Begeleiding
Dagbesteding
Een hulpmiddel
(Persoonlijke) verzorging.
Kortdurend verblijf
Huishoudelijke hulp
Verpleging

Uw keuze?

Hieronder kunt u uw klacht
omschrijven

Uw klacht