Dood door schuld bij Bartiméus?

Een doofblinde vrouw sterft in het ziekenhuis na een longontsteking. Volgens blindeninstituut Bartiméus, waar de vrouw al decennia woonde, was het sterven een gevolg van een virale infectie. Haar broer kan dat moeilijk geloven. Zijn zus, Marja, was opgenomen in het ziekenhuis nadat ze in bad met haar hoofd onder water terecht kwam en water in haar longen kreeg. Ze was bijna verdronken, maar haar begeleiders trokken haar er uit. In het ziekenhuis stierf ze 8 dagen later doordat haar longen niet meer herstelden van de te lage saturatie.

Voor de familie is het duidelijk dat het bijna verdrinken in het bad de oorzaak is van de longontsteking waaraan ze overlijdt. Ze was in bad gegaan zonder de verplichte badkraag (die verhindert dat mensen met een handicap en epilepsie onder water zakken met hun hoofd. Mogelijk was ze zonder het voorgeschreven toezicht door twee begeleiders. Later blijkt uit rapportages dat de begeleiders mogelijk niet snel en adequaat handelden en er was sprake van een panieksituatie.

Volgens de instelling was de vrouw in bad niet alleen gelaten, is er toen ze onder water zakte volgens protocol gehandeld en kan de instelling daarom geen dood door schuld worden verweten, zoals de familie doet. Ook wordt later gesteld dat de vrouw al een virale besmetting had opgelopen en is de longontsteking daardoor veroorzaakt. De familie vindt het moeilijk te accepteren dat op die manier zelfs elke relatie tussen het onder water raken en het sterven wordt ontkend.

Ook bijzonder is het feit dat de familie een verklaring moest ondertekenen om de media op afstand te houden!

Volgens de broer is de achterliggende oorzaak een kwestie van onoplettendheid en ondeskundigheid van het zorgpersoneel  En dat is het IGZ met hem eens.  In de Telegraaf uit hij de beschuldiging: “Marja stierf door bezuinigingen”. Het badincident  gebeurde een paar dagen nadat een andere bewoner van dezelfde instelling stikte in zijn eten. De instellingsdirecteur laat vlak na het incident weten dat het puur toeval is dat er vlak na de reorganisatie bij het blindeninstituut twee cliënten zijn overleden. De instelling betreurt de incidenten maar geeft aan dat hun geen blaam treft. Medewerkers van Bartiméus gaan ook naar de pers en stellen dat de 2 sterfgevallen een gevolg zijn van de bezuinigingen bij het blindeninstituut. Dat jaar zijn er 57 banen geschrapt, het toezicht op patiënten zou volgens het personeel  tekort geschoten zijn.

De broer vertrouwde aanvankelijk op onderzoek van de IGZ. Dat is immers de instantie die toezicht houdt op de kwaliteit van zorg. Individuele meldingen over tekortschietende zorg,  neemt de IGZ nooit in behandeling, behalve als er doden vallen. Dan komt de IGZ altijd in actie.

IGZ vraagt altijd eerst aan de instelling zelf onderzoek te doen naar het eigen handelen en daarover de IGZ te rapporteren. Op basis van dat instellingsonderzoek besluit de IGZ dan eventueel zelf nog onderzoek te doen. In de regel is dat maanden nadat er een incident is geweest.  Deze procedure waarin de slager het eigen vlees mag keuren wordt door de IGZ verdedigd met:  “Deze werkwijze is er op gericht het lerend vermogen bij de betrokken instelling te vergroten wat bijdraagt aan het voorkomen van gelijksoortige calamiteiten in de toekomst.” (aldus een brief van de minister VWS in een brief aan de Tweede Kamer over de werkwijze van IGZ, 27 november 2014). Met andere woorden, er moeten eerst dodelijke slachtoffers vallen om iets te voorkomen

Ook het openbaar ministerie dekt dit soort dodelijke incidenten toe door het te seponeren. Het is een manier van werken die bij de familie van Marja het idee geeft dat niemand serieus werk maakt van het onderzoek. Niemand wil de vraag onderzoeken of mogelijk de manier van werken in de instelling en de bezuinigingen een rol hebben gespeeld. De familie stapt uiteindelijk naar de politie omdat ze wil dat serieus onderzoek wordt gedaan naar het gebeuren. Ze doet aangifte van “dood door schuld”. De politie neemt hun verklaring wel op maar zit overduidelijk in de maag met de beschuldiging. De familie hoort niets van de politie. Als ze eens informeren hoe het ermee staat, blijkt het procesverbaal zoek. Na maanden informeert de familie opnieuw bij de politie. Die meldt dat ze van de IGZ hebben begrepen dat het een natuurlijke dood betreft. De aangifte is terzijde gelegd.

Momenteel  is de familie bezig met een nieuwe aangifte, dit maal verdenking van moord. 

De familie voelt zich machteloos. Hun zus is gestorven , mogelijk als gevolg van tekortschietende zorg onder druk van bezuinigingen. De instelling mag het eigen handelen zelf onderzoeken ondanks het feit dat de instelling kort na de begrafenis in de pers verklaarde dat hun niets te verwijten viel. De IGZ vindt dat wel best.

Toeval? De zus woonde 40 jaar op de locatie en toevallig is ze overleden na een eerste grote reorganisatie?